繼上文講到的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)那點(diǎn)事（一）后，筆者繼續(xù)從財(cái)險(xiǎn)理賠角度入手做進(jìn)一步深入分析。

1. 前言

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)中，非保險(xiǎn)產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)的企業(yè)的業(yè)務(wù)流程大致是相似的。如下圖：

在上述的三個(gè)業(yè)務(wù)流程步驟中，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的角度考量，最具有保險(xiǎn)專業(yè)特性的模塊為項(xiàng)目運(yùn)營管理。

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)經(jīng)代類企業(yè)中：

1. 項(xiàng)目運(yùn)營管理產(chǎn)品設(shè)計(jì)核心偏重于保險(xiǎn)產(chǎn)品管理以及保單保全管理；

2. 產(chǎn)品設(shè)計(jì)難點(diǎn)：

• 保險(xiǎn)產(chǎn)品管理（偏重核保規(guī)則配置）；
• 保險(xiǎn)產(chǎn)品投保管理（偏重投保流程客制化配置）；

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)服務(wù)類企業(yè)中：

1. 項(xiàng)目運(yùn)營管理產(chǎn)品設(shè)計(jì)核心偏重于保險(xiǎn)保全管理以及保險(xiǎn)理賠管理；

2. 產(chǎn)品設(shè)計(jì)難點(diǎn)：

• 保險(xiǎn)產(chǎn)品管理（偏重理賠規(guī)則配置）；
• 賠案理賠管理（偏自動(dòng)理賠流程客制化配置）；
• 保單保全管理（偏重保單額度規(guī)則及流程配置）；

本文就互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)服務(wù)類企業(yè)的核心模塊（理賠）的產(chǎn)品設(shè)計(jì)進(jìn)行分享。

本文的理賠模塊的業(yè)務(wù)選擇范圍：

• 企業(yè)范圍：TPA企業(yè)
• 險(xiǎn)種范圍：健康險(xiǎn)
• 用戶維度：B2B2C
• 業(yè)務(wù)維度：團(tuán)險(xiǎn)

選擇原因：目前互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)中，健康險(xiǎn)的團(tuán)險(xiǎn)理賠與互聯(lián)網(wǎng)場景契合度最高，也最為復(fù)雜之一。

2. 理賠產(chǎn)品設(shè)計(jì)

2.1 理賠業(yè)務(wù)流程

上圖所示為健康險(xiǎn)中理賠場景的業(yè)務(wù)處理流程，一個(gè)理賠案件的處理流程從立案收單到結(jié)案申請書輸出為一個(gè)完整的理賠預(yù)處理流程。

為什么稱為完整的理賠預(yù)處理流程，而不是完整的理賠處理流程呢？

因?yàn)檫@里缺失了【保額扣減】的環(huán)節(jié)。這一環(huán)節(jié)是當(dāng)賠案經(jīng)過理算引擎理賠得出預(yù)計(jì)賠付金額后，會(huì)根據(jù)結(jié)算引擎（額度扣減規(guī)則）的運(yùn)算得出實(shí)際賠付金額。當(dāng)?shù)玫綄?shí)際賠付金額后，整個(gè)理算流程才會(huì)完成。然而保單保額的管理角色的扮演者在不同的客戶場景中是不同。有的保險(xiǎn)項(xiàng)目中，保額的管理者是被保險(xiǎn)企業(yè)或保險(xiǎn)產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)企業(yè)；有的保險(xiǎn)項(xiàng)目中，保額的管理者是理賠處理方。

因?yàn)?strong>保額管理以及賠案結(jié)算引擎本身復(fù)雜度也較高，因而會(huì)在后續(xù)的文章中單獨(dú)分享，在此就不展開分享。

2.2 收單模塊

2.2.1 業(yè)務(wù)場景?

被保險(xiǎn)人在申請保險(xiǎn)理賠服務(wù)后，通過線上(如：APP)或線下(如：快遞郵寄)的方式，將索賠申請書，身份證明等理賠所需相關(guān)申請材料遞交到理賠處理方的動(dòng)作，稱為收單。

2.2.2 收單方式?

根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)場景大體分為以下幾種收單方式：

• 賠案資料線上方式上傳：如通過APP上傳或通過制定網(wǎng)頁上傳；
• 賠案資料快遞寄送：被保險(xiǎn)人通過郵寄的方式將資料遞交給理賠方；
• 賠案資料送貨上門：被保險(xiǎn)人親自將理賠材料送到理賠方所在企業(yè)；
• 收單人員批量收取：理賠方指派專業(yè)人員去被保險(xiǎn)企業(yè)或被保險(xiǎn)人所在地批量收取材料；

2.2.3 收費(fèi)模式?

在通過指派專業(yè)收單人員進(jìn)行批量收單時(shí)，會(huì)產(chǎn)生人力成本，進(jìn)而會(huì)發(fā)生服務(wù)變現(xiàn)的方式，主要收費(fèi)方式有以下幾種：

• 按年收取收單服務(wù)費(fèi)：如：2019年駐場收單費(fèi)用為50萬元；
• 按人收取收單服務(wù)費(fèi)：如：駐場收單人員每人每月5000元；
• 按次收取收單服務(wù)費(fèi)：如：每次收單服務(wù)收取服務(wù)費(fèi)200元；
• 按件收取收單服務(wù)費(fèi)：如：每個(gè)案件的全流程服務(wù)費(fèi)20元；

2.2.4 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

1. 顯而易見的難點(diǎn)：對于收單人員和收單計(jì)劃的合理管理和收取的理賠案件管理，如何保障每個(gè)案件及每個(gè)案件所包含的所有材料均未有遺失且可被逐一追溯？
2. 對于賠案時(shí)效的管理和跟蹤（收單時(shí)效：一個(gè)理賠案件從收單開始到錄入系統(tǒng)的時(shí)間限制）；
3. 對于收單服務(wù)費(fèi)的費(fèi)率表的維護(hù)和結(jié)算管理；
4. 在收單時(shí)，會(huì)對收取材料類目錯(cuò)誤或收取材料內(nèi)容錯(cuò)誤進(jìn)行打回重新收取的管理。
5. 其他難點(diǎn)。。。

2.2.5 設(shè)計(jì)思路?

針對第1和第2難點(diǎn)：

• 基本方案：人員管理，人員月度任務(wù)排期，整體理賠模塊的案件流轉(zhuǎn)監(jiān)控體系等。
• 優(yōu)化方案：收單任務(wù)池，任務(wù)自動(dòng)分配，任務(wù)搶單機(jī)制等；

針對第3難點(diǎn)：

• 基本方案：是提供客制化的費(fèi)率規(guī)則模板。

但從本質(zhì)講，規(guī)則模板并未解決用戶需求，因?yàn)檫@個(gè)需求的用戶并不是對外用戶而且對內(nèi)用戶，即銷售及業(yè)務(wù)管理者。銷售和業(yè)務(wù)管理者的本質(zhì)需求是可以便捷的維護(hù)和管理費(fèi)率表（所錄即所見）。而使用規(guī)則模板的解決方案只降低了開發(fā)成本，并未達(dá)到便捷管理的需求。

• 優(yōu)化方案：通過交叉決策表替代規(guī)模模板來維護(hù)和管理費(fèi)率表。

針對第4難點(diǎn)，這類問題是整個(gè)理賠流程皆有的異常流程處理機(jī)制，需要了解整個(gè)理賠流程的異常流程分支后，進(jìn)行統(tǒng)一化處理。

其他難點(diǎn)也有很很多，這主要根據(jù)險(xiǎn)種和客制化需求不同而不同。

2.3 掃描模塊

2.3.1 業(yè)務(wù)場景?

在收單后，將收取的理賠案件的紙質(zhì)化資料通過掃描設(shè)備轉(zhuǎn)化為電子影像件，方便后續(xù)的理賠自動(dòng)動(dòng)作執(zhí)行。

2.3.2 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

掃描階段的難點(diǎn)并不在互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，而在硬件設(shè)備的掃描SDK中，此處要考究產(chǎn)品的點(diǎn)主要在于錄入方式是通過人工化錄入還是自動(dòng)化錄入（ICR識別技術(shù)，注意是ICR而非OCR）

掃描階段有一個(gè)小難點(diǎn)：

• 如何保障在掃描執(zhí)行中不會(huì)漏掃案件？
• 因理賠案件材料數(shù)目及類目不足而需補(bǔ)掃或重新掃描時(shí)，如何不打亂整個(gè)賠案序列或不影響掃描效率？（賠案序列即為批量收單時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人遞交順序生成的批量序列，此序列因規(guī)定不可更改）

2.3.3 設(shè)計(jì)思路?

• 難點(diǎn)1，并不在此處分享，會(huì)在后續(xù)錄入環(huán)節(jié)中分享。
• 難點(diǎn)2，此處涉及具體產(chǎn)品設(shè)計(jì)內(nèi)容并不延伸討論?？偟闹v，了解業(yè)務(wù)后，解決方法多種多樣。

2.4 錄入模塊

2.4.1 業(yè)務(wù)場景?

將掃描環(huán)節(jié)生成的理賠案件的電子影像件的理算所需內(nèi)容錄入到理算系統(tǒng)中。

2.4.2 錄入方式?

根據(jù)實(shí)際研發(fā)能力分為以下2種收單方式：

• 人工錄入：成本較ICR略低，但準(zhǔn)確率低，不足70%；
• ICR識別錄入：小業(yè)務(wù)量下，成本較高，大業(yè)務(wù)量下，成本較低，準(zhǔn)確率在少量人工干預(yù)下可達(dá)到95%及以上；

2.4.3 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

因?yàn)槲覀円ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)的方式實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化理賠，那么理賠的核心理算環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確率則至關(guān)重要。保證理算準(zhǔn)確率的有三個(gè)關(guān)鍵因素：理算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，理算規(guī)則，理算流程。而錄入環(huán)節(jié)則是保證理算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

在健康險(xiǎn)中，理算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有哪些呢？

• 索賠申請書的字段數(shù)據(jù)；
• 身份證明的字段數(shù)據(jù)；
• 病例的字段數(shù)據(jù)；
• 發(fā)票及支付憑證的字段數(shù)據(jù)；
• 消費(fèi)項(xiàng)目清單的字段數(shù)據(jù)；
• 其他客制化需求的資質(zhì)證明數(shù)據(jù)等；

以上的資料中錄取準(zhǔn)確性差異最大的模塊為發(fā)票和消費(fèi)項(xiàng)目清單，此處就發(fā)票進(jìn)行簡單的介紹。

健康險(xiǎn)下，發(fā)票類型大致分為：門診發(fā)票，住院發(fā)票，增值稅發(fā)票(購藥使用)；

而發(fā)票模板由于各省市的發(fā)票模板各有不同，大體上可針對門診發(fā)票和住院發(fā)票，又分為【通用發(fā)票模板】【北京發(fā)票模板】【上海發(fā)票模板】【解放軍(醫(yī)院)發(fā)票模板】。

針對發(fā)票模塊所需要錄入的信息，主要有以下幾點(diǎn)：

1. 發(fā)票號：方便進(jìn)行發(fā)票驗(yàn)真。

2. 發(fā)票類型：上文已述。

3. 發(fā)票所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

4. 發(fā)票日期：門診發(fā)票為單個(gè)日期，住院發(fā)票為住院日期和出院日期。

5. 發(fā)票所屬疾病的ICD10編碼： 國際疾病分類（international Classification of diseases ,ICD），是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)

6. 發(fā)票金額字段：

• 發(fā)票合計(jì)金額：發(fā)票的總計(jì)金額；
• 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額：統(tǒng)籌支付就是用統(tǒng)籌帳戶資金支付參保人相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。帳戶支付，也就是用參保人的醫(yī)保卡在藥店或門診的刷卡消費(fèi)行為。醫(yī)保統(tǒng)籌管理，由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌帳戶組成；
• 分類自負(fù)（自付二）：指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用項(xiàng)目中，先由參保人員個(gè)人按規(guī)定比例或差額進(jìn)行現(xiàn)金自付的費(fèi)用。合計(jì)結(jié)算前的自負(fù)部分，比如乙類自負(fù)10%；
• 自負(fù)（自付一）：指醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。合計(jì)結(jié)算后自負(fù)部分，比如說退休自負(fù)10%；
• 自費(fèi)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用及《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的限定支付費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)以上部分費(fèi)用；
• 三方支付：其他報(bào)銷。

2.4.4 設(shè)計(jì)思路?

1. 此處在大多數(shù)非大理賠服務(wù)方(即賠案年處理量低于500萬件)，采用的錄入方式是人工錄入。那么就要考量如何更有效更準(zhǔn)確的進(jìn)行賠案錄入。需要結(jié)合企業(yè)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，錄入人員技能強(qiáng)弱，人力成本，進(jìn)行合理的錄入功能產(chǎn)品拆分，保障在同等人力成本下，錄入的效率和準(zhǔn)確性得以顯著提高。
2. 需結(jié)合下一環(huán)節(jié)（理算）的需求，將一些通用的理算環(huán)節(jié)的預(yù)處理流程事先在錄入環(huán)節(jié)得以實(shí)現(xiàn)，這部分會(huì)在理算中講解。

2.5 理算模塊

2.5.1 理算場景?

將通過人工或自動(dòng)化的方式計(jì)算賠案的實(shí)際賠付金額。

2.5.2 理算基礎(chǔ)公式?

門診保險(xiǎn)金計(jì)算公式：

預(yù)計(jì)賠付金額 = （發(fā)票核準(zhǔn)金額 – 免賠金額）* 賠付比例

住院保險(xiǎn)金計(jì)算公式：

預(yù)計(jì)賠付金額 = （發(fā)票核準(zhǔn)金額 – 免賠金額）* 賠付比例

津貼保險(xiǎn)金計(jì)算公式：

預(yù)計(jì)賠付金額 = 每日津貼 *（賠付天數(shù) – 免賠天數(shù)）（賠付天數(shù) <= 單次最長天數(shù)）；

以上計(jì)算公式僅為基礎(chǔ)理算公式，實(shí)際業(yè)務(wù)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的客制化需求各不相同，即理算規(guī)則模型各不相同。

理算規(guī)則示例參考如下：

示例1：

關(guān)于跨年度案件理賠（住院）核實(shí)結(jié)果參照以下方案：

1. 津貼 =（前年度天數(shù) * 前年度津貼）+（當(dāng)年度天數(shù) * 當(dāng)年度津貼）

2. 住院醫(yī)療費(fèi)用 =（發(fā)票合計(jì)金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 前年賠付比例 * 前年度天數(shù) / 總天數(shù)+（發(fā)票合計(jì)金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 當(dāng)年賠付比例 * 當(dāng)年度天數(shù)/總天數(shù)

3. 賠付比例：員工100%，家屬50%；

4. 住院天數(shù)：若為0.5天，則按1天計(jì)算，若為9.5天，則按9天計(jì)算。

5. 第三方賠付金額，按照以下公式的結(jié)果取小值進(jìn)行理算：

• 理算合理金額1 = 總金額– 統(tǒng)籌– 第三方賠付
• 理算合理金額2 =（發(fā)票合計(jì)金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 賠付比例；

示例2：

示例3：

示例4：

2.5.3 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

從以上示例，可發(fā)現(xiàn)理算規(guī)則模型各式各樣，參照標(biāo)準(zhǔn)范圍極廣。因而如何更好更便捷的維護(hù)和使用理算規(guī)則，是自動(dòng)理算引擎的核心難點(diǎn)。理算引擎由于內(nèi)容復(fù)雜，會(huì)作為單獨(dú)的章節(jié)在后續(xù)講解。

2.6 復(fù)核模塊

2.6.1 業(yè)務(wù)場景?

在錄入和理算環(huán)節(jié)都存在復(fù)核場景的存在，復(fù)核即對有異議的賠案進(jìn)行重新審查。如

• 錄入環(huán)節(jié)中，錄入人員對賠案資料中非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)的錄入存疑時(shí)，執(zhí)行賠案掛起操作，賠案被標(biāo)記為疑問件，此時(shí)就需要復(fù)核崗的介入。
• 理算環(huán)節(jié)中，對于單獨(dú)賠案申請理賠金額超過5000或多次被退單拒賠的案件需要復(fù)核崗進(jìn)行結(jié)果審核；

2.6.2 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

此模塊需要對全理賠流程的異常流程分支進(jìn)行整合梳理和歸納分類。區(qū)分

• 是否需要暫停理賠時(shí)效；
• 是否需要理賠方向保險(xiǎn)產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)發(fā)起賠案疑問查詢；
• 必須復(fù)核的規(guī)則時(shí)什么？
• …

2.7 結(jié)案模塊

2.7.1 業(yè)務(wù)場景?

在完成理算和復(fù)核環(huán)節(jié)后，如賠案的被保險(xiǎn)人的保單的保額的管理權(quán)限不屬于理賠方時(shí)，賠案流程跳轉(zhuǎn)到結(jié)案環(huán)節(jié)。如保額管理權(quán)限屬于理賠方，則跳轉(zhuǎn)到賠案的實(shí)際賠付金額計(jì)算環(huán)節(jié)。

PS：如不屬于理賠方時(shí)，默認(rèn)實(shí)際賠付金額與預(yù)計(jì)賠付金額相等。

2.7.2 設(shè)計(jì)難點(diǎn)?

1. 當(dāng)理賠方不是保險(xiǎn)產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)（保險(xiǎn)公司）時(shí)，理賠方需向保險(xiǎn)公司輸出賠案結(jié)案申請和賠案結(jié)案數(shù)據(jù)。因各保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)導(dǎo)入規(guī)則和導(dǎo)入通道各不相同，因而結(jié)案時(shí)需根據(jù)保險(xiǎn)公司需求進(jìn)行數(shù)據(jù)對接。
2. 對結(jié)案數(shù)據(jù)的管理和結(jié)案紙質(zhì)原件的文檔管理。
3. 結(jié)案數(shù)據(jù)與被保險(xiǎn)人的屬性關(guān)聯(lián)，用戶的健康管理。
4. …

本期就分享到這，下一期主要分享一下關(guān)于理賠核心—理算引擎的相關(guān)內(nèi)容。

本文由 @楊三季 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載

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