長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以說是近年來的一個(gè)新事物，不少人可能都對(duì)其不太了解。這篇文章里，作者就分享了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的相關(guān)政策，以及信息化系統(tǒng)產(chǎn)品功能等內(nèi)容，一起來看。

今天跟大家探討一下前幾天國家醫(yī)保關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策，以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程及系統(tǒng)框架，還是老習(xí)慣，還是在對(duì)最后介紹信息化系統(tǒng)產(chǎn)品功能，主要說的還是偏框架的內(nèi)容方便大家好理解，不會(huì)講到具體功能細(xì)節(jié)層面。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)算是近年來的一個(gè)新事物，2016年才有的新險(xiǎn)種，目前并未全國普及，相關(guān)的政策和試點(diǎn)城市都在逐步推進(jìn)，今天就寫一寫長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，或許有的朋友真能用上。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”），是一項(xiàng)針對(duì)個(gè)體因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理時(shí)，由專人提供護(hù)理服務(wù)并由保險(xiǎn)支付費(fèi)用的保險(xiǎn)制度。

***社保前五險(xiǎn)：養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)**

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)雖然看起來有點(diǎn)像商業(yè)保險(xiǎn)，其實(shí)由醫(yī)?；饐为?dú)劃分的一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)，其賣單方（付費(fèi)方式）由醫(yī)保基金進(jìn)行支付。

它屬于健康保險(xiǎn)范疇，主要保障的是個(gè)體的身體健康狀況，護(hù)理期限通常較長(zhǎng)，可能為半年、一年、幾年甚至十幾年。與醫(yī)療險(xiǎn)的主要區(qū)別在于，醫(yī)療險(xiǎn)主要保障醫(yī)療治療所需要的費(fèi)用，而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要用于保障一般生活照料所支付的費(fèi)用，一般不包含醫(yī)療介入。

一、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策

2020年9月 醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)文《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理包制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提到“從實(shí)踐看，醫(yī)?；鹫急绕?，個(gè)人繳費(fèi)占比低，責(zé)任分擔(dān)不匹配?！薄盀榱酥贫瓤沙掷m(xù)，避免對(duì)醫(yī)?；鹪斐蓻_擊……長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)的基本屬性，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制。”

2023年12月 醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào) 文 《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法(試行)》的通知，明確了評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理具體要求，推進(jìn)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理規(guī)范統(tǒng)一。對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤。以及對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

2024年5月，醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào) 文《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，為失能護(hù)理評(píng)估機(jī)構(gòu)制定了規(guī)范，包括資格認(rèn)定、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等。另外還強(qiáng)調(diào)了要建立‘黑名單’制度，對(duì)歷史上存在不良記錄的機(jī)構(gòu)進(jìn)行限制，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的管理。

二、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)介紹

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度最早于2012年在山東青島探索，2016年和2020年在全國開啟兩輪試點(diǎn)，至今已穩(wěn)妥有序擴(kuò)大至49個(gè)城市，另有部分地區(qū)自行摸索，階段性成效顯著。截至2023年6月底，參保人數(shù)達(dá)到1.7億，累計(jì)超200萬人享受待遇，支出基金約650億元，年人均減負(fù)約1.4萬元。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施面臨兩個(gè)重要的難題，一個(gè)就是服務(wù)供給，而另一個(gè)則是錢從哪兒來，也就是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的籌資機(jī)制。

有的地區(qū)在試運(yùn)行時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金是與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并征收的。事實(shí)上，在絕大多數(shù)試點(diǎn)城市，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)都依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有依賴性，離開基本醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要做出來，確實(shí)難度很大，要獨(dú)立籌資。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)由個(gè)人、單位和財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。對(duì)于城鎮(zhèn)職工來說，作為社會(huì)保險(xiǎn)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不需要主動(dòng)購買，而是從基本醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)，有些人稱之為“無感征收”。盡管如此，個(gè)人繳費(fèi)依然是制度設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵，因?yàn)榧纫獋€(gè)人負(fù)擔(dān)不明顯增加，又想體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)責(zé)對(duì)等。

例如，國家第一批試點(diǎn)時(shí)，上海、寧波等城市是通過劃撥醫(yī)保基金結(jié)余0.2%到20%不等的比例建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。而成都則是通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)以及財(cái)政補(bǔ)助的方式籌資。（各地區(qū)都有各自相對(duì)獨(dú)立的政策，以當(dāng)?shù)貙?shí)際的政策為準(zhǔn)）

三、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的設(shè)立和經(jīng)辦流程

籌資標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)通常由個(gè)人、單位和財(cái)政共同承擔(dān)。例如，徐州市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年20元，財(cái)政補(bǔ)助20元，醫(yī)?；鸹I資30元。

待遇享受條件：參保人員需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療，并在失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上或因年老失能時(shí)，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)后，自評(píng)估結(jié)論次月起可按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

待遇支付范圍：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供的護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，包括生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等項(xiàng)目。

待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)構(gòu)護(hù)理的支付比例為70%，而居家護(hù)理的支付比例和具體支付方式則根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

評(píng)估管理：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施中，失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，評(píng)估人員需具備特定條件并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格后才能進(jìn)行評(píng)估。

此外，一些地區(qū)，根據(jù)國家政策指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，建立了適應(yīng)市情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，形成了“居家為基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的運(yùn)行模式。

這些政策和措施的實(shí)施，旨在為失能人員提供更好的護(hù)理保障，同時(shí)促進(jìn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

如圖：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是從醫(yī)保分離出來的險(xiǎn)種，目的是幫助因病或年老，生活無法自理的人群。不過長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)保不一樣，看病住院不能用，必須要滿足一定標(biāo)準(zhǔn)才可以享受。

四、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)條件

1、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的申請(qǐng)條件通常包括：

1. 參保人需為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，并參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)自愿申請(qǐng)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。
2. 參保人需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上。
3. 參保人居住本地區(qū)，非長(zhǎng)期住院，非住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2、申請(qǐng)材料包括：

1. 參保人身份證。
2. 參保人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，與失能失智相關(guān)的近期病歷材料。
3. 參保人免冠照（照片需正面、清晰、反應(yīng)參保人現(xiàn)狀）。

我們以上海為例，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容和支付比例，根據(jù)服務(wù)類別以及等級(jí)，進(jìn)行醫(yī)保支付。

為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)于評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員。

（1）連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間，或者獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；

（2）連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間，或者獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)：可報(bào)銷85%。

評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。

參保人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%。

五、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息化平臺(tái)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)是通過數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和信息化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在全國范圍內(nèi)的自動(dòng)化管理和業(yè)務(wù)處理。

系統(tǒng)不僅涵蓋了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的申請(qǐng)、評(píng)估、入住、結(jié)算、稽核等全業(yè)務(wù)流程，還解決了護(hù)理服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)管的難題。

如圖：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)

具體來說，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)通常包括客戶信息管理、報(bào)銷管理、結(jié)算管理等功能。客戶信息管理負(fù)責(zé)對(duì)參保人員的基本信息、繳費(fèi)、待遇等進(jìn)行管理；報(bào)銷管理通過系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的流程化、自動(dòng)化，提高效率；結(jié)算管理則對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)核算進(jìn)行管理和監(jiān)督。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在護(hù)理端，參保人提交的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)申請(qǐng)，查看評(píng)估結(jié)論書和服務(wù)情況；護(hù)理人員可以承接并查看系統(tǒng)所派工單，進(jìn)行定位打卡、計(jì)時(shí)等操作。

通過長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管信息系統(tǒng)，對(duì)評(píng)估護(hù)理全過程進(jìn)行監(jiān)管，圍繞服務(wù)質(zhì)量滿意度、評(píng)估結(jié)果精準(zhǔn)度、服務(wù)計(jì)劃合理度、服務(wù)人員和服務(wù)過程真實(shí)度、費(fèi)用結(jié)算合規(guī)度等長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的監(jiān)管。

同時(shí)運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”信息庫，充分歸集、融合定點(diǎn)評(píng)估與服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息資源，通過數(shù)據(jù)治理實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行全方位監(jiān)管。

在此基礎(chǔ)上結(jié)合智能設(shè)備、AI能力、大數(shù)據(jù)評(píng)估分析模型等手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”機(jī)構(gòu)、客戶、評(píng)估員、護(hù)理員的畫像分析、信用評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、問題處置、反饋總結(jié)、數(shù)據(jù)展現(xiàn)的全過程監(jiān)管業(yè)務(wù)閉環(huán)。

六、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)案例介紹

李奶奶，一位八十高齡的老人，曾是一名勤勞的農(nóng)民。隨著年齡的增長(zhǎng)，她的身體逐漸出現(xiàn)了多種慢性疾病，尤其是近年來，由于一次意外的跌倒，導(dǎo)致她的日常生活自理能力嚴(yán)重下降。面對(duì)高昂的護(hù)理費(fèi)用和長(zhǎng)期的康復(fù)需求，李奶奶的家庭承受了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

在得知李奶奶的情況后，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的工作人員向她介紹了醫(yī)?；鹬С窒碌拈L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一種新型的醫(yī)療保障制度，旨在通過為失能、半失能人員提供長(zhǎng)期護(hù)理保障，以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。在了解到這一政策后，李奶奶的家人決定為她申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

李奶奶的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)很快得到了批準(zhǔn)，醫(yī)?；馂樗Ц读说淖o(hù)理費(fèi)用，使得她能夠接受更為專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，護(hù)理機(jī)構(gòu)還為李奶奶制定了一套個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并安排專業(yè)的康復(fù)師和護(hù)理員進(jìn)行定期上門服務(wù)。

護(hù)理機(jī)構(gòu)為李奶奶配備了專業(yè)的康復(fù)師?？祻?fù)師在深入了解李奶奶的身體狀況和康復(fù)需求后，為她制定了一套個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。每天，康復(fù)師都會(huì)準(zhǔn)時(shí)上門，指導(dǎo)李奶奶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、肌肉鍛煉等。在康復(fù)師的幫助下，李奶奶的身體狀況逐漸得到了改善，她能夠自己進(jìn)行簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，如起床、穿衣等。

除了康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理機(jī)構(gòu)還為李奶奶提供了專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理員負(fù)責(zé)李奶奶的日常起居，包括協(xié)助她洗漱、喂食、如廁等。護(hù)理員們不僅技術(shù)嫻熟，而且態(tài)度親切，她們總是耐心地與李奶奶交流，關(guān)心她的生活需求和感受。在護(hù)理員的精心照料下，李奶奶的生活質(zhì)量得到了顯著提高，她的臉上時(shí)常洋溢著幸福的笑容。

此外，護(hù)理機(jī)構(gòu)還為李奶奶提供了心理支持服務(wù)。工作人員會(huì)定期上門與李奶奶聊天，了解她的心理狀態(tài)和情緒變化。他們?yōu)槔钅棠烫峁┝诵睦碜稍兒褪鑼?dǎo)，幫助她緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。在工作人員的陪伴下，李奶奶的精神狀態(tài)得到了極大的改善，她變得更加開朗、樂觀。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的實(shí)施不僅為李奶奶提供了專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，還為她提供了更多的社交機(jī)會(huì)。護(hù)理機(jī)構(gòu)經(jīng)常組織各種活動(dòng)，如健康講座、手工制作等，鼓勵(lì)李奶奶參加。在這些活動(dòng)中，李奶奶結(jié)識(shí)了許多新朋友，她們一起分享生活的點(diǎn)滴，共同度過快樂的時(shí)光。

由于有了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障，李奶奶的家庭負(fù)擔(dān)得到了明顯減輕。她的家人無需再為高昂的護(hù)理費(fèi)用而擔(dān)憂，可以更加專注于李奶奶的康復(fù)和照顧。同時(shí)，護(hù)理機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了對(duì)李奶奶家庭的關(guān)注和支持，為她生活和身體健康提供了更多的幫助。

醫(yī)?；鹬С窒碌拈L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策為李奶奶這樣的失能、半失能老人提供了有力的保障。它不僅減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還提高了患者的生活質(zhì)量。隨著這一政策的不斷完善和推廣，相信會(huì)有更多的老人能夠享受到優(yōu)質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，安享晚年，同時(shí)，這也體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)愛和尊重。

本次關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的內(nèi)容，就跟大家分享到這里。